El reclamo fue cargado en la app. Las fotos subidas. El formulario completado. Y la respuesta llegó en minutos: siniestro rechazado. Sin explicación clara, sin un ajustador al teléfono, sin nadie que diga por qué. Bienvenido al nuevo modelo de gestión de siniestro con inteligencia artificial.
Según Gartner, en 2028 el 75% de los siniestros en las grandes aseguradoras se procesarán con apoyo de IA. El proceso ya está en marcha, y la mayoría de los asegurados no sabe que una máquina puede ser quien decida si cobra o no.
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Cómo funciona la IA en la gestión de siniestros
La IA tiene el potencial de acelerar la resolución de siniestros de semanas a horas en casos estándar, detectar entre el 60% y el 80% del fraude que actualmente pasa desapercibido y reducir los costos operativos de las aseguradoras hasta un 40% en la próxima década.
Para lograrlo, los sistemas analizan los datos del reclamo, los comparan con el historial de la póliza, detectan inconsistencias y emiten una recomendación o una decisión directa. AXA recibe entre 25.000 y 30.000 documentos relacionados con la gestión de siniestros cada día, y ya somete miles de ellos a procesos de inteligencia artificial para determinar su autenticidad y descartar posibles casos de fraude.
En los casos simples, el sistema funciona bien y el asegurado cobra más rápido. El problema aparece en los casos complejos.
Cuándo la IA puede equivocarse
El problema aparece en los siniestros complejos, en los casos limítrofes de cobertura y en los rechazos. Cuando un algoritmo dictamina que un siniestro no está cubierto, el asegurado enfrenta una barrera adicional: no hay un ajustador con quien dialogar, no hay una persona que explique el razonamiento específico y la comunicación de la negativa suele ser genérica, lo que dificulta preparar una impugnación fundamentada.
Otro riesgo concreto es el sesgo geográfico: si históricamente ciertos barrios tuvieron más casos de fraude, el modelo asignará mayor riesgo a todos los siniestros de esa zona, independientemente de las circunstancias individuales. Un conductor honesto puede ser marcado como sospechoso simplemente por su código postal.
Qué derechos tiene el asegurado
La respuesta no es resignarse. Si un siniestro es rechazado o retrasado por un sistema de IA, el asegurado tiene derecho a saber por qué. La normativa exige que el asegurado pueda pedir que le expliquen qué factores llevaron a la decisión y que una persona humana revise el resultado del algoritmo.
En América Latina la regulación sobre IA en seguros está en desarrollo. Algunos países avanzan más rápido que otros, pero el principio general es el mismo: una decisión automatizada que afecte económicamente a una persona debe poder ser revisada por un ser humano.
Qué hacer si la IA rechazó tu siniestro
El primer paso es pedir explicación por escrito. Si la aseguradora no la da, se puede escalar el reclamo ante el organismo supervisor del país — la SSN en Argentina, la CNSF en México, la CMF en Chile. También se puede solicitar expresamente que un ajustador humano revise el caso.s
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Documentar todo desde el primer momento — fotos, fechas, comunicaciones — es la mejor defensa frente a un rechazo automatizado. La IA decide rápido, pero un reclamo bien documentado tiene más posibilidades de revertir esa decisión.s
La información surge de reportes de McKinsey Global Institute, AXA, Upliora y Cultura del Contrato de Seguro (2025-2026).
